Laatste taboe doorbreken om te leren van rampen

Anders dan in luchtvaart, scheepvaart en bij de spoorwegen is er in de bouw geen traditie om te leren van fouten.

Zelfs bij Bouw- en woningtoezichten bestaat de neiging om kennis over ongelukjes onder de tafel te houden. Er moet in de bouwsector daarom nog een laatste taboe worden doorbroken, dat van de informatie-uitwisseling over (bijna)rampen.

Joop van Leeuwen, voorzitter van het Centraal Overleg Bouwconstructies (COBc), deed gisteren in Enschede - stad van de vuurwerkramp - een simpele oproep aan de in groten getale aanwezige Bouw- en woningtoezichters: “U hoeft bij ongelukken geen schuldige aan te wijzen, maar geef wanneer u daarover wordt benaderd in alle openheid de beschikbare info over (bijna) ongelukken. Want leren van instortingen en andersoortige bouwrampen kan alleen als het informatietaboe wordt doorbroken”.
In zijn lezing tijdens de jaarlijks COBc/Stadswerkdag liet adjunctdirecteur van de CUR Henk Vereijken uitgebreid zien, hoezeer de bouw op andere sectoren achterloopt bij het inventariseren en analyseren van rampen. “De bouw kent een weinig genuanceerde aanpak: we wijzen een schuldige aan en daarmee stopt alle verdere onderzoek. Want we praten niet graag over ons falen, uit angst om de zwarte piet te krijgen, maar ook uit angst voor de mogelijk grote financiële gevolgen en juridische effecten. De focus in de bouw richt zich dus vooral op de beschuldiging en niet op hoe we in het vervolg dergelijke rampen kunnen voorkomen.”
De CUR vindt echter de tijd rijp om dit taboe te doorbreken en wil enkele actuele rampen gaan analyseren, op zoek naar een mogelijke rode draad. Best wel een ambitieuze doelstelling, zo erkende Vereijken, die zich tevens afvroeg of het geen tijd wordt voor een Raad voor Bouwongevallen.

Cultuur
Bij het onderzoeken van calamiteiten moet niet alleen naar de techniek worden gekeken, aldus Vereijken. Ook de rol van het management, de bedrijfscultuur en maatschappelijke opvattingen zoals het typisch Nederlandse gedogen moeten worden meegenomen. Uit Amerikaans onderzoek blijkt namelijk, dat de foutkans tot 55 procent oploopt als iemand onvoorbereid zeer snel een hem of haar onbekende taak moet uitvoeren.
Wanneer iets wordt gewijzigd zonder vaste procedures - zoals in de bouw nogal eens gebeurd - is de foutkans 26 procent. Daartegenover staan dan het vlug uitvoeren van een zeer bekende taak: foutkans nog maar 2 procent, of het uitvoeren van een zeer vertrouwde veel voorkomende klus, waarbij de foutkans duikt tot bijna nul. Het is dus wel degelijke mogelijk, ook in de bouw, om de kans op fouten en daarmee op rampen zoals de balkoninstorting in Maastricht, de falende steiger in de Amercentrale en de ondeugdelijke toneeltoren in Hoorn te voorkomen, aldus Vereijken.